咳嗽 10 天，多种治疗都无效
患儿，男 1 岁 9 个月，主因「咳嗽10 d」入院。 患儿于 10 天前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性干咳，夜间多明显，无喘息及呼吸困难，家人自行喂服「止咳糖浆」(具体量不详)症状不缓。当地门诊按「支气管炎」给予雾化等处理，症状略有缓解。为进一步诊治，收入院。患儿自发病以来，精神尚可，大小便未见异常。 入院查体：T：36.9 ℃，R：37 次/分，P：125 次/分，患儿神清，精神可，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，呼吸平稳，无明显呼吸困难，三凹征(-)，双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音，心音有力，律齐，未闻及明显杂音，腹软，未触及明显包块，神经系统查体未见明显异常。 辅助检查：白细胞：7.5x10⁹ /L，中性粒细胞百分比 38.8%，淋巴细胞百分比 55.2%，CRP 正常，凝血功能正常，肝、肾功能、心肌酶谱、电解质、血糖未见异常，肺炎支原体 IgM 阳性，查胸片示：支气管炎表现。
治疗经过：患儿无发热，给予雾化吸入支持对症治疗，患儿肺炎支原体 IgM 阳性，给予口服阿奇霉素 10 mg/kg/d 治疗。
请问这个病例汇报，有没有漏洞呢?我们来看上级医生怎么分析。
IgM 阳性一定是支原体感染吗? 听完住院医师的汇报后，主治医师进行总结并提出疑问：
病例特点：
(1)患儿 1 岁 9 个月男性患儿，咳嗽病程较长;以咳嗽为首发症状，咳嗽，但无呼吸困难及喘息;(2)当地门诊给予雾化吸入支持对症治疗，咳嗽症状无明显改善;(3)体格检查：患儿无鼻翼扇动，无声音嘶哑，无三凹征，气管居中，呼吸平稳，双肺听诊呼吸音粗，右肺呼吸音减低，可闻及少量痰鸣音;(4)肺炎支原体：IgM 阳性;胸片示：支气管炎改变。 存疑的地方：
(1)患儿右肺呼吸音低，支原体感染不能解释，病史中未体现是否有异物吸入史。
(2)患儿以咳嗽为主要症状，但咳嗽并非只有感染一种因素，尤其是年幼儿童，需要考虑其他因素，比如异物吸入。
(3)目前胸片考虑支气管炎，但是呼吸道如果存在透 X 线的异物，需要进一步行肺部 CT 排除。
主治医生进一步询问患儿家长：孩子咳嗽之前，有没有吃过花生、核桃之类的坚果?有没有玩过小零件之类的? 家长表示没有。
主任一句话发现玄机 异物吸入可能性似乎很低，可以继续按照肺炎支原体感染来治疗。
这时候主任插话了：家里谁带孩子比较多呀? 患儿家长说：除了我们两口子，上班的时候基本都是爷爷带! 给患儿爷爷打电话之后，果然爷爷因为听说核桃补脑，给孩子吃过核桃，就在孩子咳嗽之前还吃过。 这下有充足的理由进一步检查了。 果然，CT 提示：右侧支气管异物并右侧肺气肿表现。
明确诊断后，孩子转入外科进行相关治疗。
主任提问时间：支气管异物的知识点 1. 支气管异物常见的病理改变有哪些? (1)双向通气：异物较小或管状异物，气道黏膜反应轻微时，吸气与呼气气流均可以通过，远端不发生阻塞性改变。
(2)呼气性活瓣梗阻：吸气时气道增宽，气体可通过，呼气时气道变细，异物将气道完全阻塞，气流不能呼出，逐渐发生阻塞性肺气肿;
(3)吸气性活瓣梗阻：吸气时，气流将异物向下移动，阻塞气道，气体不能进入远端气道，呼气时异物上移，气体可呼出，逐渐发生肺不张;
2. 支气管异物分期有哪些? (1)异物进入期：患儿有呛咳、喉喘鸣、憋气、作呕和痉挛性呼吸困难等症状; (2)无症状期：时间长短不一，与异物性质、感染成都有关，此时由于症状不典型易漏诊、误诊; (3)症状再发期：异物刺激和感染引起炎症反应，分泌物增多，咳嗽加重，出现呼吸道炎症反应或高热反应; (4)并发症期：表现为肺炎、肺不张、哮喘、支气管扩张、肺脓肿等。 3. 儿童支气管异物误诊原因有哪些? 儿童气管异物的初步诊断主要依靠病史、胸部体检和 X 线检查，由于缺乏特异性，临床上常出现误诊和漏诊，尤其是呛咳病史不明显、临床症状不典型、胸片缺乏特异性征象的患儿，极易产生误诊。 (1)异物呛咳史是诊断气管、支气管异物的核心指标，但采集儿科病史一般是通过患儿家长的描述，容易遗漏关键病史。 (2)儿童常见的花生、核桃等异物为透 X 线的异物，胸片及透视不能显示异物本身，只能通过异物堵塞一侧支气管产生阻塞性肺气肿、肺不张、纵隔摆动等间接征象进行判断。
总结 (1)临床上遇到原因不明的，反复咳喘的、常规治疗效果欠佳的患儿，及时有其他感染的证据，但也不能遗漏支气管异物可能。
一定要详细、反复追问是否有无呛咳或吸入病史，但要注意，婴幼儿不能表达是否吸入异物，家长由于观察不仔细或不在患儿身边也不能提供确切的证据，无异物吸入史也不能完全排除支气管异物。
当高度怀疑婴幼儿异物吸入，但无病史时，可以通过 CT 检查来明确诊断。 (2)对于胸片X线影像正常者，应结合患儿反复呼吸道症状及抗炎治疗史分析，极少部分难治性咳嗽的异物患者可仅有肺纹理增粗的表现; (3)部分呛咳史短、尚未继发肺感染的病人，无胸部 X 线影像学改变，也记录不到纵隔摆动，心影反常大小等气道动态变化，需要完善肺部 CT、三维重建及纤支镜明确诊断。
